PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang masih menjadi masalah kesehatan hingga saat ini, terutama pada kelompok 22 negara, dengan beban yang tinggi. Pada Global Tuberculosis Report 2011 (WHO), dikatakan terdapat perbaikan mayor dengan menurunnya kasus dan kematian akibat TB dalam dua dekade terakhir dengan laju penurunan insiden TB secara global sebesar 2,2% pada tahun 2010-2011. Meskipun demikian, beban global akibat TB tetap besar. Menurut estimasi tahun 2011, terdapat 8,7 juta insidens TB (13% di antaranya koinfeksi HIV) dan 1,4 juta orang meninggal karena TB. Lima negara dengan insidens tuberkulosis tertinggi pada tahun 2011 adalah India, China, Afrika Selatan, Indonesia (0,4 - 0,5 juta), dan Pakistan.1,2

Tuberkulosis resisten obat (multidrugresistant tuberculsosis, MDR-TB) merupakan masalah yang terus berkembang dan mengancam kesehatan masyarakat di seluruh dunia.3 Secara global, estimasi insidens kasus baru TB resisten obat terlapor sebesar 3,7%, sementara insidens kasus TB dengan riwayat pengobatan sebanyak 20%.

Pencegahan MDR-TB dilakukan melalui strategi directly observed treatment shortcourse (DOTS) yang direkomendasikan secara internasional serta terbukti efisien dan cost-effective, meskipun pada beberapa keadaan gagal menyembuhkan.4 Organisme resisten dapat timbul akibat beberapa faktor; kesalahan manusia memberi kontribusi terbesar. Resistensi obat dapat terjadi akibat penggunaan antibiotik yang tidak tepat pada pasien TB yang masih sensitif obat, seperti ketidaktepatan regimen, dosis obat, dan lama pengobatan serta kegagalan memengaruhi pasien untuk menyelesaikan program pengobatan.5

Ketidaktaatan pasien TB dalam minum obat secara teratur tetap menjadi hambatan untuk mencapai angka kesembuhan yang tinggi. Tingginya angka putus obat akan mengakibatkan tingginya kasus resistensi kuman terhadap obat antituberkulosis (OAT) yang membutuhkan biaya dan lama pengobatan yang lebih besar. Angka putus obat di rumah sakit di Jakarta pada tahun 2006 tercatat sekitar 7%. Berdasarkan laporan Subdit TB Depkes RI tahun 2009, proporsi putus obat pada pasien TB paru kasus baru dengan hasil basil tahan asam (BTA) positif berkisar antara 0,6%-19,2% dengan angka putus obat tertinggi ditemukan di provinsi Papua Barat; angka putus obat di Jakarta pada tahun 2009 terlapor sebesar 5,7%.6

Ada banyak faktor yang memengaruhi terjadinya kasus putus obat pada pasien TB paru. Komunikasi yang baik antara petugas kesehatan dengan pasien merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan pengobatan. Sebuah penelitian mengungkap bahwa putus obat berhubungan dengan kebiasaan merokok, riwayat pengobatan TB, dan luas lesi radiologis.7 Penelitian lain menyimpulkan bahwa putus obat berhubungan dengan jenis kelamin, konsumsi alkohol, usia, status pengobatan TB, dan jumlah kuman BTA pada awal pemeriksaan.8 Penelitian yang lain lagi menemukan bahwa putus obat juga berhubungan dengan status pekerjaan.9 Selain itu, terdapat beberapa penelitian lain yang mengungkap bahwa putus obat berhubungan dengan status perkawinan, jarak rumah ke tempat pengobatan (rumah sakit), penghasilan, efek samping pengobatan, tingkat pendidikan, penyakit penyerta (diabetes melitus, hepatitis, tumor paru, dll.), sumber biaya pengobatan, jenis pengobatan yang digunakan, dan pengawas menelan obat (PMO).10,11

TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT

Klasifikasi

Secara umum, resistensi terhadap obat antituberkulosis terbagi atas (1) resistensi primer, apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB, (2) resistensi sekunder, bilamana pasien memiliki riwayat pengobatan, dan (3) resistensi inisial, jika riwayat pengobatan tidak diketahui dengan pasti.12

Kasus TB dikategorikan berdasarkan uji kepekaan obat terhadap isolat klinis yang dikonfirmasi sebagai M. tuberculosis. Kategori yang dimaksud adalah sebagai berikut13:

  • Monoresisten: isolat M. tuberculosis kebal terhadap salah satu OAT lini pertama.
  • Poliresisten: isolat M. tuberculosis kebal terhadap dua atau lebih OAT lini pertama selain kombinasi rifampisin dan isoniazid.
  • TB resisten obat ganda (multidrugresistant tuberculosis, MDR-TB): isolat M. tuberculosis resisten minimal terhadap isoniazid dan rifampisin, dua OAT yang paling kuat, dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lainnya.
  • Resisten berbagai OAT (extensively drugresistant tuberculosis, XDR-TB): TB resisten obat ganda yang disertai resistensi terhadap salah satu fluorokuinolon dan salah satu dari tiga obat injeksi lini kedua (amikasin, kapreomisin, atau kanamisin).
  • Resisten OAT total (totally drug-resistant tuberculosis, TDR-TB): TB resisten terhadap semua OAT lini pertama maupun kedua.
  • Resisten rifampisin: resisten terhadap rifampisin, yang dideteksi menggunakan metode fenotipik dan genotipik, dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain. Resistensi rifampisin, apa pun variannya, termasuk dalam kategori ini, baik monoresisten, poliresisten, resisten obat ganda, atau resisten berbagai OAT.


Diagnosis

Kriteria risiko resisten OAT adalah:
1. Kasus kronik atau pasien gagal pengobatan dengan OAT kategori II,
2. Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum tetap positif setelah bulan ketiga dengan OAT kategori II,
3. Pasien yang pernah mendapat pengobatan TB, termasuk OAT lini kedua, seperti kuinolon dan kanamisin,
4. Pasien yang gagal dalam pengobatan dengan OAT kategori I,
5. Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum tetap positif setelah sisipan dengan OAT kategori I,
6. Kasus TB kambuh,
7. Pasien yang kembali berobat setelah lalai pada pengobatan kategori I dan / atau kategori II,
8. Pasien dengan keluhan yang dicurigai TB, pasien yang tinggal dekat pengidap TB resisten obat ganda, termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB resisten obat ganda,
9. Pasien HIV.

Diagnosis TB resisten obat ditegakkan berdasarkan uji kepekaan di laboratorium dengan jaminan mutu eksternal. Semua pasien yang dicurigai mengidap TB resisten obat wajib diperiksa sputumnya untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaan memperlihatkan adanya M. tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan isoniazid, diagnosis MDR-TB dapat ditegakkan.12

Metode Konvensional Uji Kepekaan Obat Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendukung penggunaan metode biakan media cair dan identifikasi M. tuberculosis cara cepat dibandingkan media padat saja. Metode cair lebih sensitif mendeteksi mikobakterium dan meningkatkan penemuan kasus sebesar 10% dibandingkan media padat, di samping lebih cepat memperoleh hasil sekitar 10 hari dibandingkan 28-42 hari dengan media padat.14

Metode Diagnostik Molekuler Cepa yang Telah Disetujui WHO

Xpert assay dapat mengidentifikasi kuman Mycobacterium tuberculosis dan resistensi rifampisin dari sputum dalam beberapa jam. Akan tetapi, konfi rmasi TB resisten obat dengan uji kepekaan obat konvensional masih digunakan sebagai baku emas. Penggunaan Xpert MTB/RIF tidak menyingkirkan kebutuhan akan metode biakan dan uji kepekaan obat konvensional untuk menegakkan diagnosis defi nitif TB pada pasien dengan apusan BTA negatif. Lagi pula, uji kepekaan obat dibutuhkan untuk menentukan kepekaan OAT selain rifampisin.14

Penatalaksanaan

Pasien TB resisten obat diobati dengan OAT lini kedua atau obat cadangan. Obat lini kedua ini tidak seefektif OAT lini pertama dan menyebabkan lebih banyak efek samping.14

Strategi pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji kepekaan dan frekuensi penggunaan OAT di negara tersebut. Di bawah ini beberapa strategi pengobatan MDR-TB:

  • Pengobatan standar. Data survei resistensi obat dari populasi pasien yang representatif digunakan sebagai dasar regimen pengobatan karena tidak tersedianya hasil uji kepekaan individual. Seluruh pasien akan mendapatkan regimen pengobatan yang sama. Pasien yang dicurigai mengidap MDR-TB sebaiknya dikonfi rmasi dengan uji kepekaan.
  • Pengobatan empiris. Setiap regimen pengobatan dibuat berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya dan data hasil uji kepekaan populasi representatif. Biasanya, regimen pengobatan empiris akan disesuaikan setelah ada hasil uji kepekaan individual.
  • Pengobatan individual.


Regimen pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan. Regimen standar pengobatan MDR-TB di Indonesia adalah 6 bulan fase intensif dengan paduan obat pirazinamid, etambutol, kanamisin, levofl oksasin, etionamid, dan sikloserin, dilanjutkan 18 bulan fase lanjutan dengan paduan obat pirazinamid, etambutol, levofl oksasin, etionamid, dan sikloserin (6 Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/ 18 Z-(E)-Lfx-Eto-Cs). Etambutol dan pirazinamid dapat diberikan, tetapi tidak termasuk obat regimen standar.12,14

Pengobatan TB resisten obat ganda dibagi menjadi dua fase yaitu fase intensif dan lanjutan. Lama fase intensif paduan standar Indonesia adalah berdasarkan kultur konversi. Obat suntik diteruskan selama 6 bulan, minimal 4 bulan, setelah hasil pemeriksaan BTA sputum atau kultur pertama menjadi negatif. Namun, menurut rekomendasi WHO tahun 2011, fase intensif pengobatan paling sedikit 8 bulan. Pendekatan individual, mencakup hasil kultur, BTA sputum, foto toraks, dan keadaan klinis pasien, juga dapat membantu pengambilan keputusan mengenai perlu tidaknya penghentian obat suntik. Total lama pengobatan paduan standar berdasarkan kultur konversi adalah sekurang-kurangnya 18 bulan setelah kultur konversi. Namun, WHO merekomendasikan total lama pengobatan paling sedikit 20 bulan.14

Regimen dosis OAT ditentukan berdasarkan berat badan pasien guna memastikan tercapainya konsentrasi optimal dalam plasma darah untuk mengeliminasi kuman TB. Berat badan pasien dievaluasi secara berkesinambungan untuk menyesuaikan regimen dosis OAT sehingga tidak terjadi dosis obat subterapeutik yang dapat mengakibatkan resistensi OAT lebih lanjut.14

Efek Samping Obat Antituberkulosis Lini II

OAT lini II sering disertai kejadian efek samping yang biasanya perlu penanganan dan perubahan regimen. Dilaporkan 41% pasien mengalami efek samping, tetapi hanya 21,1% pasien yang harus menghentikan dan mengubah regimen dalam penelitian yang melibatkan 39 pasien TB resisten obat.15

Penapisan dan evaluasi pra-pengobatan meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisis, dan evaluasi laboratorium (yang direkomendasikan, antara lain, adalah audiometri, kreatinin serum, kalium serum, thyroid stimulating hormone, uji fungsi hati, tes kehamilan, hemoglobin, leukosit, lipase, asidosis laktat, dan gula darah). Evaluasi awal berguna sebagai baseline dan dapat mengidentifikasi pasien dengan peningkatan risiko terjadinya efek samping. Pemantauan pengobatan dan tata laksana efek samping harus lebih intensif pada pasien dengan kondisi yang telah teridentifikasi (diabetes melitus, insufisiensi ginjal, penyakit hati, penyakit tiroid, kehamilan, laktasi, dll.) pada evaluasi awal.3

Pemantauan ketat diperlukan guna memastikan efek samping OAT lini kedua dikenali segera oleh petugas kesehatan. Efek samping OAT lini kedua, meskipun jarang mengancam nyawa, dapat meresahkan dan meningkatkan risiko ketidakpatuhan. Karena itu, tata laksana dini dan efektif merupakan bagian dari strategi promosi kepatuhan. Sebagian besar efek samping mudah dikenali. Umumnya, pasien dengan sukarela melaporkannya. Namun, sebaiknya ada metode sistematik dalam mewawancarai pasien karena beberapa pasien tidak siap atau enggan mengungkapkan keluhannya atau melaporkan efek samping yang dialaminya.14

Penatalaksanaan efek samping dimulai dengan edukasi pasien. Sebelum mulai pengobatan, pasien harus diberi tahu secara terperinci mengenai potensi efek samping dari regimen OAT dan kapan harus melaporkannya kepada tenaga kesehatan. Pemantauan ketat perlu dilakukan guna memastikan bahwa efek samping tersebut segera dikenali. Evaluasi, diagnosis, dan pengobatan efek samping harus segera dilaksanakan, bahkan pada efek samping yang tidak berbahaya. Pasien dapat saja takut dan cemas bila mereka tidak mengetahui mengapa hal tersebut terjadi. Emosi dapat memperberat efek samping, seperti dalam kasus mual dan muntah.14

Dukungan psikososial merupakan komponen penting dalam tata laksana efek samping. Di sinilah peran terpenting tenaga sukarela (PMO), yakni memberikan edukasi dan semangat kepada pasien untuk terus melanjutkan pengobatan. Pertemuan kelompok pendukung merupakan salah satu bentuk dukungan psikososial bagi pasien. Dukungan informal dapat diberikan juga oleh dokter, perawat, dan anggota keluarga.14

DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. France: WHO Press; 2012.
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Rencana aksi nasional: Public-private mix pengendalian tuberkulosis Indonesia: 2011- 2014. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2011.
3. World Health Organization. Drug-resistant tuberculosis in south-east asia region: Status report. Geneva: WHO Press; 2011.
4. Farmer PE, Bayona J, Becerra M, Furin J, Henry C, Hiatt H, et al. The dilemma of MDRTB in global era. Int J Tuberc Lung Dis. 1998; 2: 869-76.
5. Mahmoudi A, Iseman MD. Pitfalls in the care of patients with tuberculosis: Common errors and their association with the acquisition of drug resistance. JAMA. 1993; 270: 65-8.
6. Kementrian Kesehatan RI. Terobosan menuju akses universal: Strategi pengendalian TB di Indonesia 2010-2014. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2010.
7. Pinidiyapathirage J, Senaratne W, Wickremasinghe R. Prevalence and predictors of default with tuberculosis treatment in Srilanka. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2008; 39:
1077-82.
8. Vijay S, Kumar P, Chauhan LS, Vollepore BH, Kizhakkethil UP, Rao SG. Risk factors associated with default among new smear positive TB patients treated under DOTS in India. Plos ONE. 2010;
5: 1-9.
9. Coker R. Tuberculosis, non-compliance and detention for the public health. J Med Ethics. 2000; 26: 157-9.
10. Erawatyningsih E P, Subekti H. Factors aff ecting incompliance with medication among lung tuberculosis patients. Berita kedokteran masyarakat. 2009; 25: 117-23.
11. Chan-Yeung M Noertjojo K, Leung CC, Chan SL, Tam CM. Prevalence and predictors of default from tuberculosis treatment in Hongkong. Hongkong Med J. 2003; 9: 263-8.
12. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI; 2011.
13. World Health Organization. Defi nition and reporting framework for tuberculosis-2013 revision. Geneva: WHO Press; 2010.
14. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: Emergency update 2011. Geneva: WHO Press; 2011.
15. Prasad R, Verma SK, Sahai S, Kumar S , Jain A. Effi cacy and safety of kanamycin, ethionamide, PAS and cycloserine in multi-drug resistant pulmonary tuberculosis patients. Indian J Chest
Dis Allied Sci. 2006; 48: 183-6.

Sri Dhuny Atas Asri
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah, Jakarta, Indonesia

CDK 215/2014