Pengkajian yang berkesinambungan terhadap pasien luka bakar selama minggu-minggu pertama sesudah terjadinya luka bakar berfokus pada berbagai perubahan hemodinamika, proses kesembuhan luka, rasa nyeri dan respons psikososial serta deteksi dini komplikasi. Pengkajian terhadap status respirasi dan cairan tetap merupakan prioritas paling utama untuk mendeteksi komplikasi potensial.

Tanda-tanda vital harus diukur dengan sering. Pengkajian yang berkesinambungan terhadap denyut nadi perifer merupakan pemeriksaan yang esensial selama beberapa hari pertama pasca-luka bakar ketika edema terus bertambah sehingga berpotensi untuk merusak saraf perifer dan membatasi aliran darah. Hasil observasi EKG dapat memberikan petunjuk adanya aritmia jantung akibat gangguan keseimbangan kalium, penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya atau efek dari cedera listrik atau syok luka bakar.

Pengkajian terhadap volume isi lambung yang tersisa (residu) dan nilai pH pada pasien yang dipasang selang nasogastrik juga merupakan pemeriksaan yang penting dan memberikan petunjuk adanya sepsis yang dini atau kebutuhan akan terapi antisida. Darah dalam cairan aspirasi lambung atau feses juga harus dicatat dan dilaporkan.

Pengkajian terhadap luka bakar memerlukan mata, tangan dan indera pembau yang berpengalaman. Ciri-ciri pengkajian luka bakar yang penting mencakup ukuran, bau, eskar, eksudat, pembentukan abses di bawah eskar, calon pertumbuhan epitel (kumpulan sel-sel yang kecil dan menyerupai mutiara pada permukaan luka), perdarahan, penampakan jaringan granulasi, kemajuan proses pencangkokan kulit serta lokasi donor, dan kualitas kulit disekitarnya.

Pengkajian lain yang signifikan dan harus terus dilaksanakan ditujukan pada rasa nyeri dan respons psikososial, berat badan tiap hari, asupan kalori, status hidrasi secara umum dan kadar elektrolit, hemoglobin serta hematokrit dalam serum. Pengkajian terhadap perdarahan yang berlebihan dari pembuluh darah di dekat daerah yang menjalani eksplorasi bedah dan debridemen juga di perlukan.

Diagnosa keperawatan :

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari kompartemen interstisial kedalam kompartemen intravaskuler.

Intervensi :

  • Pantau tanda-tanda vital, asupan dan haluaran cairan, berat badan. Kaji edema, distensi vena jugularis dan krekels.
  • Beritahu dokter jika haluaran urine < 30 ml/jam, terjadi penambahan berat badan, distensi vena jugularis, ronkhi, peningkatan CVP, tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji.
  • Pertahankan cairan infus dengan pompa infus atau alat pengendali kecepatan tetesan.
  • Berikan preparat diuretik atau dopamin seperti yang diprogramkan. Menilai respons.


Rasional :

  • Tanda dan gejala ini mencerminkan status cairan.
  • Semua tanda ini menunjukkan peningkatan volume cairan.
  • Pengaturan infus akan mencegah bolus cairan yang tidak disengaja.
  • Dopamin akan meningkatkan perfusi renal yang meningkatkan haluaran urine.

Diuretik meningkatkan pembentukan urine serta haluaran urine dan menurunkan volume intravaskuler.

2. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respons imun.

Intervensi :

  • Gunakan tindakan asepsis dalam semua aspek perawatan pasien.
  • Lakukan skrining terhadap para pengunjung untuk mendeteksi masalah respirasi, gastrointestinal atau integumen. Mengharuskan pengunjung yang tidak menderita infeksi yang aktif untuk mengenakan gaun atau jubah yang steril dan memintanya untuk mencuci tangan.
  • Singkirkan tanaman dan bunga dalam air dari kamar pasien.
  • Inspeksi luka untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, drainase yang purulen atau perubahan warna.
  • Pantau hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivitas.
  • Berikan antibiotik sesuai dengan preskripsi medik.
  • Lakukan penggantian linen dan membantu pasien dalam memelihara higiene perorangan.


Rasional :

  • Teknik aseptik akan meminimalkan risiko kontaminasi-silang dan penyebarluasan kontaminasi bakteri.
  • Menghindari agens penyebab infeksi yang dikenali akan mencegah masuknya mikroorganisme tambahan.
  • Air yang menggenang merupakan sumber potensial bagi pertumbuhan bakteri.
  • Tanda-tanda tersebut menunjukkan infeksi lokal.
  • Peningkatan jumlah leukosit menunjukkan infeksi lokal.
  • Peningkatan jumlah leukosit menunjukkan infeksi. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas menunjukkan mikroorganisme yang ada dan antibiotik yang tepat harus diberikan.
  • Antibiotik mengurangi jumlah bakteri.
  • Tindakan ini mengurangi potensi kolonisasi bakteri pada luka bakar.


3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keadaan hipermetabolisme dan kesembuhan luka.

Intervensi :

  • Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein; mencakup kesukaan pasien dan makanan yang dibuat dirumah. Berikan suplemen nutrisi sesuai dengan ketentuan medik.
  • Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari.
  • Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik.
  • Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui protokol penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per oral.
  • Laporan distensi abdomen, volume residu lambung yang besar atau diare kepada dokter.


Rasional
:

  • Pasien memerlukan nutrien yang cukup untuk kesembuhan luka dan peningkatan kebutuhan metabolisme.
  • Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan makanan telah terpenuhi.
  • Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi; vitamin dan mineral yang adekuat perlu untuk penyembuhan luka dan fungsi seluler.
  • Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi.
  • Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur atau tipe pemberian nutrisi.


4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.

Intervensi :

  • Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari.
  • Laksanakan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.
  • Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan medik.
  • Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi autograft.
  • Berikan dukungan nutrisi yang memadai.
  • Kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang buruk, pelekatan graft yang jelek atau trauma kepada dokter.


Rasional :

  • Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri.
  • Perawatan akan mempercepat kesembuhan luka.
  • Perawatan luka akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat kesembuhan.
  • Tindakan ini akan mempercepat pelekatan graft dan kesembuhan.
  • Nutrisi yang memadai sangat penting untuk pembentukan granulasi yang normal dan kesembuhan.
  • Intervensi dini untuk mengatasi kesembuhan luka atau pelekatan graft yang buruk sangat esensial. Luka bakar yang menjalani pencangkokan kulit atau yang baru sembuh sangat rentan terhadap trauma.


5. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka.

Intervensi :

  • Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri. Amati indikator nonverbal yang menunjukkan rasa nyeri; muka meringis, takikardia, tangan yang mengepal.
  • Jelaskan pada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim terjadi pada kesembuhan luka dan berbagai pilihan untuk pengendalian nyeri.
  • Berikan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah.
  • Berikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan teknik relaksasi, imajinasi dan distraksi.
  • Berikan preparat anti ansietas dan anti pruritus jika diperlukan.
  • Lumasi luka bakar yang sedang sembuh dengan air atau losion berbahan dasar silika.


Rasional :

  • Data-data hasil pengkajian nyeri akan memberikan informasi dasar untuk mengkaji respons terhadap intervensi.
  • Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang tidak diketahui dan menyampaikan berbagai cara pengendalian nyeri kepada pasien.
  • Rasa nyeri lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum nyeri bertambah parah.
  • Tindakan non farmakologik untuk mengatasi nyeri akan memberikan berbagai cara intervensi yang dapat mengurangi sensasi nyeri.
  • Preparat ini akan membantu meningkatkan kenyamanan pasien.
  • Preparat ini akan mengurangi perasaan kencang pada kulit.


6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan edema serta rasa nyeri pada luka bakar dan kontraktur persendian.

Intervensi :

  • Atur posisi dengan seksama untuk mencegah posisi yang terfiksasi pada daerah tubuh yang terbakar.
  • Laksanakan latihan rentang gerak beberapa kali sehari.
  • Bantu pasien untuk duduk dan ambulasi dini.
  • Gunakan bidai dan alat-alat latihan yang dianjurkan oleh spesialis terapi oksupasi dan fisioterapi.
  • Dorong perawatan mandiri sampai taraf yang sesuai dengan kemampuan pasien.


Rasional :

  • Pengaturan posisi yang benar akan mengurangi resiko terjadinya kontraktur fleksi.
  • Latihan renang gerak akan meminimalkan atrofi otot.
  • Mobilitas dini mendorong peningkatan pemakaian otot-otot.
  • Alat-alat tersebut akan mendorong aktivitas pasien sementara posisi sendi yang benar tetap dipertahankan.
  • Perawatan mandiri akan mempercepat kemandirian maupun peningkatan aktivitas.


7. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan perasaan takut dan ansietas cemas, berduka dan dependensi pada pemberi perawatan.

Intervensi :

  • Kaji kondisi pasien untuk mengetahui kemampuan koping dan strategi koping yang dilaksanakan dengan berhasil di masa lalu.
  • Tunjukkan penerimaan pada pasien. Berikan dukungan dan umpan balik yang positif.
  • Bantu pasien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat dicapainya guna meningkatkan independensi pada aktivitas hidup sehari-hari.
  • Gunakan pendekatan multidisiplin untuk mempercepat mobilitas dan independensi.
  • Konsultasi dengan anggota tim perawatan pasien untuk membantunya dalam mengatasi perilaku yang regresif atau maladaptif.


Rasional :

  • Data-data psikososial akan memberikan informasi dasar untuk merencanakan perawatan.
  • Penerimaan akan mendorong timbulnya harga diri dan proses yang berkelanjutan ke arah independensi.
  • Penetapan tujuan jangka pendek akan membawa kepada pola keberhasilan bagi pasien. Tujuan jangka panjang mungkin tidak realistik atau tidak dapat dicapai.
  • Kolaborasi memanfaatkan keahlian dari profesi atau spesialis yang lain.


8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan luka bakar.

Intervensi:

  • Kaji persepsi klien dan keluarganya tehadap dampak luka bakar pada fungsi keluarga.
  • Tunjukkan keinginan untuk mendengarkan. Berikan dukungan yang realistik.
  • Rujuk keluarga pada unit pelayanan sosial dan sumber-sumber pendukung lainnya jika diperlukan.
  • Jelaskan pola strategi koping pasien yang lazim dalam menghadapi luka bakar kepada keluarga. Bicarakan cara-cara yang dapat mereka gunakan untuk mendukung pasien.


Rasional :

  • Data-data hasil penelitian memberikan informasi dasar untuk perencanaan perawatan.
  • Sikap yang empatik memudahkan pasien untuk mengutarakan keprihatinannya dengan kata-kata.
  • Kolaborasi membantu mengatasi keprihatinan secara komprehensif.
  • Penjelasan membantu mengurangi ansietas terhadap hal-hal yang tidak diketahui dan mempermudah intervensi yang tepat oleh keluarga terhadap pasien.


9. Kurang pengetahuan mengenai proses penanganan luka bakar.

Intervensi :

  • Kaji kesiapan pasien dan keluarganya untuk belajar.
  • Jajaki pengalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan perawatan di rumah sakit dan penyakit.
  • Tinjau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan keluarganya.
  • Jelaskan pentingnya partisipasi pasien dalam perawatan untuk memperoleh hasil-hasil yang optimal.
  • Jelaskan lama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakar.


Rasional :

  • Terbatasnya pendidikan mengurangi kemampuan pasien dan keluarganya untuk menerima informasi.
  • Informasi ini memberikan data-data dasar untuk penjelasan dan indikasi yang menunjukkan harapan pasien serta keluarganya.
  • Mengetahui apa yang akan terjadi mempersiapkan pasien dan keluarganya dalam menghadapi kejadian mendatang.
  • Informasi ini memberikan arah yang spesifik kepada pasien.
  • Kejujuran meningkatkan harapan realistis.

 

loading...