Pengkajian keperawatan pada fase darurat luka bakar berfokus pada prioritas utama bagi setiap pasien trauma dengan luka sebagai permasalahan sekunder. Penanganan aseptik luka bakar dan pemberian infus yang invasif harus diteruskan.

Tanda-tanda vital harus diperiksa sesering mungkin. Status respirasi dipantau dengan ketat. Denyut nadi apikal, karotid dan femoral dievaluasi. Pemantauan jantung merupakan indikasi jika pasien memiliki riwayat penyakit jantung, cedera listrik atau masalah respirasi, atau bilamana irama denyut nadinya terganggu, atau frekuensi nadinya abnormal lambat atau cepat.

Jika semua ekstremitas terbakar, pengukuran tekanan darah mungkin sulit dikerjakan. Balutan steril yang ditaruh di bawah manset tensimeter akan melindungi luka terhadap kemungkinan kontaminasi. Karena bertambahnya edema membuat tekanan darah sulit di auskultasi, alat Doppler (ultrasound) atau tensimeter elektronik yang non invasif dapat membantu. Pada luka bakar yang berat, kateter arteri digunakan untuk mengukur tekanan darah dan mengambil spesimen darah. Denyut nadi perifer pada ekstremitas yang terbakar harus diperiksa setiap jam sekali. Alat Doppler juga berguna untuk memantau denyut nadi perifer.

Selang infus yang berdiameter besar dan kateter urine indwelling harus dipasang. Pengkajian perawat mencakup pemantauan asupan dan keluaran cairan. Haluaran (output) urine yang merupakan indikator yang sangat baik untuk menunjukkan status sirkulasi harus dipantau dengan cermat dan diukur setiap satu jam. Jumlah urine yang diperoleh pertama kali ketika kateter urine di pasang harus dicatat, karena data ini dapat membantu menentukan fungsi renal dan status cairan sebelum pasien mengalami luka bakar. Berat jenis urine; pH; dan kadar glukosa, aseton, protein serta nilai hemoglobin harus sering dinilai.

Warna urine yang kemerahan menunjukkan adanya hemokromogen dan mioglobin yang terjadi akibat kerusakan otot karena luka bakar yang dalam dengan disertai cedera listrik atau kontak yang lama dengan nyala api. Glukosuria merupakan gejala yang sering ditemukan pada jam-jam pertama pasca-luka bakar dan terjadi akibat pelepasan glukosa yang disimpan dari dalam hati sebagai respons terhadap stres.

Meskipun bukan merupakan informasi untuk menghitung kebutuhan cairan pasien, perawat harus mengetahui volume maksimal cairan yang harus diperoleh pasien. Alat pemompa infus dan pengatur kecepatan infus sangat berguna untuk melaksanakan terapi cairan yang rumit dengan benar menurut instruksi dokter. Pemantauan terapi cairan intravena merupakan tanggung jawab keperawatan yang utama.

Suhu tubuh, berat badan, riwayat berat pra-luka bakar, alergi, imunisasi tetanus masalah medik serta bedah pada masa lalu, penyakit yang sekarang dan penggunaan obat harus dinilai. Pengkajian dari kepala hingga ujung kaki dilakukan denga berfokus pada tanda-tanda dan gejala dari penyakit atau cedera yang menyertai atau komplikasi yang timbul.

Pengkajian terhadap luas luka bakar harus berkesinambungan dan difasilitasi dengan menggunakan diagram anatomik. Disamping itu, perawat harus bekerjasama dengan dokter untuk mengkaji dalamnya luka bakar serta mengidentifikasi daerah-daerah luka bakar derajat dua dan tiga.

Pengkajian neurologik berfokus pada tingkat kesadaran pasien, status fisiologik, tingkat nyeri serta kecemasan, dan perilaku pasien. Pemahaman pasien dan keluarganya terhadap cedera serta penanganannya juga perlu dinilai.

Diagnosa Keperawatan :

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas.

Intervensi:

  • Berikan oksigen yang sudah dilembabkan.
  • Kaji bunyi napas, frekuensi pernapasan, irama, dalam dan simetrisnya pernapasan. Pantau pasien untuk mendeteksi tanda-tanda hipoksia.
  • Amati hal-hal berikut :

a. Eritema atau pembentukan bula (lepuh) pada mukosa bibir dan pipi.
b. Lubang hidung yang gosong.
c. Luka bakar pada muka, leher atau dada.
d. Bertambahnya keparauan suara.
e. Adanya hangus dalam sputum atau jaringan trakhea dalam sekret respirasi.

  • Pantau hasil gas darah arteri, hasil pemeriksaan oksimetri denyut nadi dan kadar karboksi-hemoglobin.
  • Laporkan pernapasan yang berat, penurunan dalamnya pernapasan, atau tanda-tanda hipoksia dengan segera kepada dokter.
  • Bersiap untuk membantu dokter dalam intubasi dan eskarotomi.
  • Pantau dengan ketat keadaan pasien yang menggunakan alat ventilator mekanis.


Rasional:

  • Oksigen yang dilembabkan akan memberikan kelembaban pada jaringan yang cedera; suplementasi oksigen meningkatkan oksigenasi alveoli.
  • Hasil pengkajian ini memberikan data dasar untuk pengkajian selanjutnya dan bukti peningkatan penurunan pernapasan.
  • Peningkatan pCO2 dan penurunan PO2 serta saturasi O2 dapat menunjukkan perlunya ventilasi mekanis.
  • Intervensi yang segera diperlukan untuk mengatasi kesulitan pernapasan.
  • Intubasi memungkinkan ventilasi mekanis. Eskarotomi memudahkan ekskursi dada pada luka bakar yang meningkat.
  • Pemantauan memungkinkan deteksi dini penurunan status respirasi atau komplikasi pada ventilasi mekanis.


2. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asap.

Intervensi :

  • Pertahankan kepatenan jalan napas melalui pemberian posisi pasien yang tepat, pembuangan sekresi dan jalan napas artifisial bila diperlukan.
  • Berikan oksigen yang sudah dilembabkan.
  • Dorong pasien agar mau membalikkan tubuh, batuk dan napas dalam. Anjurkan agar pasien menggunakan spirometri insentif. Tindakan pengisapan jika diperlukan.


Rasional :

  • Jalan napas yang paten sangat krusial untuk fungsi respirasi.
  • Kelembaban akan mengencerkan sekret dan mempermudah ekspektorasi.
  • Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pembuangan sekresi.


3. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dan luka bakar.

Intervensi :

  • Amati tanda-tanda vital (yang mencakup tekanan vena sentral atau tekanan arteri pulmonalis jika perlu), haluaran urine, dan waspada terhadap tanda-tanda hipovolemia atau kelebihan beban cairan.
  • Pantau haluaran urine sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari.
  • Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik.
  • Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, kalsium, fosfor dan bikarbonat.
  • Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas yang terbakar.
  • Beritahu dokter dengan segera jika terjadi penurunan haluaran urine, tekanan darah, CVP, tekanan arteri pulmonalis atau peningkatan frekuensi denyut nadi.


Rasional :

  • Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah luka bakar. Resusitasi berlebihan dapat menyebabkan kelebihan beban cairan.
  • Haluaran urine dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal, kecukupan penggantian cairan, dan kebutuhan serta status cairan.
  • Pemberian cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi organ-organ vital adekuat.
  • Perubahan yang cepat pada status cairan dan elektrolit mungkin terjadi dalam periode pasca luka bakar.
  • Peninggian akan meningkatkan aliran balik darah vena.
  • Karena terjadinya perpindahan cairan yang tepat pada syok luka bakar, defisit cairan harus dideteksi secara dini sehingga syok sirkulasi tidak terjadi.


4. Hipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka.

Intervensi :

  • Berikan lingkungan yang hangat dengan penggunaan perisai pemanas, selimut berongga, lampu atau selimut pemanas.
  • Bekerja dengan cepat kalau lukanya terpajan udara dingin.
  • Kaji suhu inti tubuh dengan sering.


Rasional :

  • Lingkungan yang stabil mengurangi kehilangan panas lewat evaporasi.
  • Pajanan yang minimal mengurangi kehilangan panas dari luka.
  • Kaji suhu tubuh yang frekuen membantu mendeteksi terjadinya hipotermia.


5. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan dan saraf serta dampak emosional cedera.

Intervensi :

  • Gunakan skala nyeri untuk menilai tingkat rasa nyeri (yaitu 1 hingga 10). Bedakan dengan keadaan hipoksia.
  • Berikan preparat analgetik opioid menurut program medik. Amati kemungkinan supresi pernapasan pada pasien yang tidak memakai ventilasi mekanis. Lakukan penilaian respons pasien terhadap pemberian analgetik.
  • Berikan dukungan emosional dan menentramkan kekhawatiran pasien.


Rasional :

  • Tingkat nyeri memberikan data dasar untuk mengevaluasi efektivitas tindakan mengurangi nyeri. Hipoksia dapat menimbulkan tanda-tanda serupa dan harus disingkirkan terlebih dahulu sebelum pengobatan nyeri dilaksanakan.
  • Penyuntikan preparat analgetik intravena diperlukan karena terjadinya perubahan perfusi jaringan akibat luka bakar.
  • Dukungan emosional sangat penting untuk mengurangi ketakutan dan ansietas akibat luka bakar. Ketakutan dan ansietas akan meningkatkan persepsi nyeri.

#askep

loading...