Diabetes mellitus (DM) dan problema kaki agaknya sinonim bagi penderita diabetes, oleh karena sebagian besar penderita DM menyadari bahwa pada suatu saat ada kemungkinan mengalami gangren kaki. Dibandingkan dengan non diabetes, penderita diabetes lebih sering mengalami gangren kaki, diperkirakan 17 kali lebih sering. Di klinik-klinik yang besar di Amerika Serikat setiap 5 dari 6 tindakan amputasi kaki adalah penderita diabetes. Oleh karena itu dapatlah dimengerti, kaki diabetes bukan hanya merupakan problema medik, tetapi juga problema ekonomi untuk penderita maupun rumah-sakit.

Problema kaki diabetes yang rumit dengan berbagai pengobatan yang sering memakan waktu, dan belum tentu berhasil, memberi dorongan bagi kita bahwa semua usaha harus dilakukan untuk mencegah terjadinya kaki diabetes. Pendapat bahwa semua penderita DM mempunyai sirkulasi kaki yang buruk tidaklah benar. Sebagian besar mempunyai sirkulasi normal, khususnya penderita -penderita yang berumur relatif muda. Makin tua umur makin kurang baik sirkulasi kaki.

KLASIFIKASI KELAINAN KAKI

Kelainan kaki pada diabetes dapat disebabkan oleh infeksi / septik, neuropat, iskemik atau kombinasi antara ketiganya. Membedakan ke-empat penyebab tersebut perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan langkah pengobatan yang akan diambil. Pada umur muda agaknya faktor iskemi belum banyak peranan. Selebihnya, pada umur tua lebih sering ditemukan penyebab kombinasi, khususnya iskemi dan infeksi sehingga prognosis akan lebih buruk. Hampir dapat dipastikan bahwa amputasi pada umur tua selalu disebabkan oleh diabetes mellitus.

• Sebab infeksi

Pendapat bahwa keadaan hiperglikemi mengakibatkan bakteri mudah tumbuh ternyata tidak benar. Agaknya faktor hipoksemi memegang peranan tumbuhnya kuman. Oksigenasi jaringan yang buruk akibat iskemi mengurangi kesanggupan respon imun jaringan sehingga bakteri mudah berkembang. Tanpa adanya faktor iskemi dan neuropati, infeksi kaki pada penderita diabetes tidak banyak berbeda dengan infeksi pada non diabetes.

• Sebab neuropati

Diabetik neuropati disifati oleh gangguan sensoris, dalam arti hilangnya persepsi superfisial. Di samping itu perasaan vibrasi berkurang sampai hilang. Selain itu ditemukan juga kelemahan otot-otot intrinsik kaki sehingga terjadi dislokasi dorsal dari ibu jari. Akibat deformitas ini berat badan akan tertumpu pada ibu jari sehingga lama kelamaan akan terbentuk kalus. Kalus yang pecah-pecah merupakan tempat berkembang biaknya bakteri yang biasanya stafilokok yang lama kelamaan terbentuk ulkus yang indolen. Infeksi dapat tembus ke bagian tulang dan terjadilah osteomielitis. Proses yang sama dapat mengenai sendi-sendi tarsal dan memberikan deformitas yang khas dan dikenal sebagai charcot arthropathy.

• Obstruksi vaskuler pada diabetes hampir selalu pada umur lanjut, umumnya di atas 50 tahun dan lebih sering pada lakilaki. Lebih berhubungan dengan faktor umur dari pada lamanya menderita diabetes. Adanya neuropati lebih memudahkan terjadinya gangren. Kaki iskemik biasanya tampak kering, atrofi, tidak berambut disertai kelainan pada kuku. Arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior biasanya sulit diraba, bahkan kadang-kadang tidak teraba. Sebanyak 3% dari penderita- penderita diabetes disertai keluhan claudicatio intermittent yang khas . Pemeriksaan osilometri sangat membantu menemukan gangguan sirkulasi darah di kaki.

Iskemi pada kaki memberikan dua gambaran klinik yang berbeda, yaitu nyeri istirahat (rest pain) dan gangren. Pada nyeri istirahat kaki teraba dingin dan tampak merah muda. Perasaan nyeri seperti terbakar pada seluruh kaki dan biasanya memburuk di malam hari. Gangren hampir selalu dimulai pada ibu jari kaki. Biasanya tanpa nyeri, warna keungu-unguan kemudian menjadi hitam dan kering. Bila disertai infeksi, gangren menjadi basah dan berbau khas.


PENGOBATAN

Umum

• Istirahat

Istirahat tempat tidur mutlak pada setiap kelainan kaki diabetes. Dengan berjalan memberi tekanan pada daerah ulkus, dan memungkinkan rusaknya jaringan fibroblas yang menghalangi penyembuhan. Selain itu setiap tekanan pada luka memberikan iskemi pada daerah sakit dan sekitarnya sehingga penyembuhan menjadi sulit.

• Insulin

Setiap infeksi mengganggu kestabilan diabetes, sebaliknya hiperglikemi dapat memperburuk infeksi. Oleh karena itu, pada dasarnya kelainan kaki khususnya dengan infeksi membutuhkan kontrol glukosa darah yang ketat. Penderita dengan gangguan infeksi sebaiknya dialihkan ke insulin apabila sebelumnya mendapat obat oral. Hampir selalu infeksi mengakibatkan kebutuhan insulin meningkat bahkan tidak jarang suntikan dua kali sehari harus dirobah ke tiga kali sehari. Sebaliknya perlu diperhatikan bahwa luka yang menyembuh menurunkan kebutuhan insulin sehingga dosis suntikan harus dikurangi.

• Antibiotik

Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotic, walaupun demikian tidaklah berarti pemberian antibiotic secara serampangan. Biakan kuman mutlak harus dilakukan untuk mendapat jenis antibiotik yang sesuai. Dari pengalaman, hampir setiap infeksi menghasilkan biakan kuman ganda. Dari salah satu penelitian di New England Deaconess Hospital selalu ditemukan 3 kelompok kuman, yaitu: gram positif kokki, gram negatif kokki dan kelompok anerob.

Agaknya makin buruk keadaan infeksi makin tinggi jenis kuman gram negatif. Bila infeksi yang berat ditemukan adanya jenis gram negatif proteus, enterokokus dan pseudomonas, prognosis umumnya buruk. Oleh karena infeksi pada diabetes ada kecenderungan untuk cepat memburuk, pengobatan antibiotic sebaiknya segera dimulai. Adanya gangren gas harus dicurigai adanya kuman anerob. Pada infeksi kaki yang memburuk, sebaiknya pilihan antibiotik (sambil menunggu hasil biakan) ialah pemberian intravena. Dua kelompok kombinasi yang dianggap baik yaitu kombinasi aminoglikosida, ampisilin dan klindamisin atau sefalosporin dan kloramfenikol.

Khusus

• Debridemen

Debridemen berarti menggunakan pisau, gunting dan pinset untuk mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan nekrotik. Bukan hanya mengeluarkan jaringan tetapi juga membuka jalur-jalur nanah agar drainase menjadi baik. Setelah dibersihkan, luka dapat dikompres dengan larutan Betadine (pengenceran 4 kali) atau larutan Neomisin 1%. Kedua larutan ini baik sekali pada luka bernanah. Pada luka yang sangat bernanah sebaiknya dilakukan dua kali sehari. Sebaiknya jangan merendam kaki gangren, oleh karena air hangat dapat menambah kebutuhan metabolisme jaringan sehingga memperburuk iskemi.

• Amputasi

Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, oleh karena selalu dilcaitkan dengan pikiran tidak bisa berjalan lagi. Dengan sendirinya hal ini tidak selalu benar, amputasi jari kaki saja dengan sendirinya tidak mengganggu kegiatan jalan. Tindakan amputasi pada diabetes dapat pada jari kaki, transmetatarsal, di bawah lutut dan di atas lutut. Beberapa hal perlu diperhatikan dalam melakukan amputasi, antara lain amputasi harus dilakukan pada daerah dimana sirkulasi masih baik agar luka sembuh. Jangan melakukan amputasi pada daerah infeksi oleh karena kesembuhan biasanya gagal.


PERAWATAN KAKI

Pada sebagian besar penderita dengan kelainan kaki diabetes umumnya baru mencari pertolongan dokter setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek. Berpedoman pada pencegahan jauh lebih balk dari pada pengobatan, sudah selayaknya perawatan kaki harus mendapat perhatian utama. Cara yang terbaik untuk pencegahan ialah mengajar penderita mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya kelainan kaki, di samping pemeriksaan kaki oleh dokter. Dengan kedua cara tersebut kemungkinan masuk Rumah-Sakit/amputasi akan jauh berkurang.

Dari beberapa penelitian klinik ternyata frekuensi pemeriksaan kaki oleh dokter di klinik penyakit dalam maupun klinik diabetes hanya berkisar antara 19% dari pengunjung dibandingkan dengan pemeriksaan tekanan darah misalnya mencapai 76,9% penderita. Jadi jelas bahwa perhatian penderita bahkan dokter sekalipun untuk perawatan kaki sangat minim.

Beberapa hal yang harus diperhatikan sebagai tindakan pencegahan, balk oleh dokter maupun penderita. Dianjurkan agar para dokter selalu memperhatikan:

1) Bentuk kaki

Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada penderita dengan neuropati diabetik adanya infeksi yang ringan kadang -kadang tidak disertai rasa sakit. Charcot joint tidak jarang menyerupai artritis degeratif. Dengan pemeriksaan radiologik, diagnosis dapat ditegakkan.

2) Kulit kaki / kuku

Tidak jarang penderita disertai dengan infeksi pada kuku/ kulit. Sepatu yang sempit sering memberikan lecet pada kulit kaki yang dapat menjadi sumber gangren. Perlu dicari adanya penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi.

3) Keadaan sepatu

Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip.

4) Palpasi nadi kaki

Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis posterior. Pemakaian Doppler Ultrasound recorder sangat banyak membantu menemukan kelainan pembuluh darah arteri di kaki. Dianjurkan untuk pemeriksaan rutin pada penderita umur lanjut.

5) Palpasi suhu kaki

Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan. Bahkan antara kaki betis dan paha untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer.

6) Status sensori -motorik kaki

Pemeriksaan neurologis ini penting sekali lagi pula mudah dilakukan. Tes vibrasi kaki kiri kanan, pemeriksaan refleks, sebaiknya kedua pemeriksaan ini dikerjakan rutin. Agaknya tidaklah terlalu sulit kalau pada semua penderita diabetes perlu diberikan pendidikan/keterangan - keterangan yang berkaitan dengan terjadinya kaki diabetes.

Beberapa saran umum yang dapat diberikan pada penderita ialah :

1. Periksalah kaki anda setiap hari. Telitilah kelainan yang terjadi misalnya lecet oleh karena sepatu, infeksi pada kaki/ kuku.
2. Khusus pada kuku agar harus dipendekkan. Potonglah kuku secara garis lurus agar tidak memberi luka pada sudut kuku.
3. Kaki harus setiap hari dibersihkan dan segera dikeringkan. Ada baiknya bila setelah dikeringkan digosok dengan bahan berminyak seperti cream oil agar kaki tidak terlalu kering. Jangan sekali-kali merendamkan kaki pada air hangat/panas, sebab perubahan-perubahan temperatur membebankan metabolisme jaringan kaki.
4. Pakailah sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip dan khususnya wanita jangan dengan sepatu tinggi.
5. Gantilah kaos kaki setiap hari. Jangan mempergunakan kaos kaki yang terlalu ketat/elastik, sebaiknya kaos kaki wool. Khusus pada wanita dianjurkan untuk tidak memakai stocking.

RINGKASAN

Kaki diabetes merupakan problema baik untuk penderita, dokter maupun ekonomi. Dari ketiga penyebab kelainan kaki diabetes, faktor iskemi dan infeksi yang paling sering ditemukan khususnya pada umur lanjut. Tidak jarang penderita datang pada dokter dalam keadaan kaki yang sudah sangat buruk sehingga amputasi merupakan pilihan terakhir. Oleh karena itu perawatan kaki merupakan cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya kaki diabetes. Perawatan kaki meliputi pengamatan tiap hari oleh penderita, pemeriksaan oleh dokter pada tiap kunjungan dan pencegahan penggunaan sepatu sempit.

Sumber: Dr. John M F Adam
Klinik Endokrin, Rumah Sakit Akademis "YAURY "
Ujung Pandang